Aanvraag Muzikaal Contact

U kunt het onderstaande aanvraagformulier invullen en naar ons verzenden.
Na ontvangst wordt uw aanvraag in behandeling genomen.

Zorggroep en locatie

Naam zorggroep*:

Naam locatie*:

Naam locatiemanager*:

Telefoon algemeen*:

E-mail adres*:

Adres*:

Postcode*:

Plaats*:

Aantal deelnemers*:

Piano aanwezig?*:

Geluidsversterking aanwezig?*:

Aanvrager

Aanvrager*:

Telefoon aanvrager*:

E-mail adres aanvrager*:

Datums en tijden

Een Muzikaal Contact duurt 45 minuten, twee aaneengesloten Muzikale Contacten 2 x 45 minuten (dit dienen 2 verschillende afdelingen/woonruimtes/huiskamers te zijn)

Datum*: van uur / tot uur

Datum: van uur / tot uur

Omschrijf de doelgroep*:Omschrijf de doelgroep zodat wij het best passende Muzikaal Contact kunnen aanbieden

Eventuele opmerkingen:

U kunt dit formulier ook downloaden, invullen en opsturen naar: Stichting Erato Muzikaal Contact, Postbus 5195, 6130 PD Sittard (binnen 14 dagen ontvangt u een reactie).

Download het aanvraagformulier Muzikaal Contact (96 KB)

Deel deze pagina: LinkedIn Facebook Twitter